项  目  名  称

应  用  单  位

通  讯  地  址

应用起止时间

经      济     效     益（万元）

年        度

年

年

年

年

新 增 销 售 额

新  增  利  润

新  增  税  收

所列经济效益的有关说明及计算依据：

应用情况及社会效益：

应用单位法人签名：

                                                  （法人单位公章）

（纸面不够，可另加页）                            年    月    日

作品名称

应用情况及社会（经济）效益：

                     应用单位法人签名：

                                                  （法人单位公章）

                                                   年    月    日

著作名称

出版年月

出 版 社

全书字数

质量检查结果及结论（印制情况、审读字数、差错率、质量等级）

图书质量管理部门负责人签名：

                                                  （公章）

                                                 年    月    日