1、教师基本信息

姓   名

学历/学位

职    称

所学专业

现专业方向

联系电话

2、企业基本信息

企业名称

法人代表

企业性质

注册资本

经营范围

企业地址

联系人

联系人职务

联系电话

3、实践锻炼岗位及内容

4、实践锻炼预期成果

5、实践锻炼计划及时间安排

6、系部意见：

                                           系部负责人签字（盖章）：

                                                    年    月    日

7、企业意见：

同意接受该同志到我单位实践锻炼，拟安排工作岗位或从事工作项目为               。

企业相关部门负责人签字（盖章）：

                年    月     日

8、学院分管领导意见：

                                                  签字（盖章）：

                                                     年    月    日

9、备注